Gestational Diabetes (Part I)

Gestational Diabetes (GDM) ataupun masalah kecing manis sewaktu mengandung adalah salah satu masalah perubatan yang lazim ditemui di kalangan ibu mengandung. GDM berpunca dari intoleransi karbohidrat (carbohydrate intolerance) dan kadangkala disebabkan oleh kandungan itu sendiri (iaitu tiada faktor risiko yang jelas). Faktor risiko yang lazim adalah obesiti dan sejarah diabetes di kalangan ahli keluarga terdekat, Sejarah buruk kandungan lepas (Bad Obstetrics History) seperti kematian janin, peningkatan air ketuban, kecacatan kongenital dan 'big baby' adalah antara faktor pertimbangan. Untuk pesakit yang tiada sejarah seperti yang dinyatakan, kami cuba mengagak kewujudan GDM berdasarkan situasi seperti :
(a) Peningkatan berat badan secara mendadak / luarbiasa
(b) 'Glycosuria' iaitu kewujudan gula dalam kencing
(c) Janin yang membesar terlalu cepat
(d) Air ketuban meningkat terlalu cepat
(e) Ibu mengalami masalah keputihan keterlaluan ataupun berulang - tidak pulih walaupun dirawat
(f) Ibu mengalami masalah jangkitan berulang seperti bisul, kencing kotor dan sebagainya.

Nota - glycosuria memang lazim dijumpai di kalangan ibu mengandung. Glycosuria yang dikesan pertama kali TANPA kehadiran faktor risiko yang lain tidak menimbulkan sebarang syak. Tetapi glycosuria berulang (kehadiran gula dalam kencing > 1 lawatan) dianggap sebagai tidak normal.

Lazimnya, ujian saringan yang disyorkan di Malaysia adalah 'Modified Oral Glucose Test' (MGTT) di mana tahap gula dalam darah disukat dalam keadaan seseorang itu berpuasa dan 2 jam setelah mengambil minuman standard yang mengandungi 75g glukosa. Saringan ini adalah sejajar dengan syor Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO). Tahap normal untuk glukosa dalam darah puasa adalah 5.5mmol/L dan setelah 2 jam minum air berglukosa dalah 7.8 mmol/L (tahap rujukan mungkin berbeza mengikut definasi pengamal kesihatan anada).

Mengapa GDM itu penting?

GDM boleh mempengaruhi kesihatan perinatal janin. Risiko kematian perinatal adalah 5 kali ganda lebih tinggi di kalangan ibu yang menghidap GDM. Ramai ibu GDM mengadu yang mereka sering ditakut-takutkan tentang risiko ini. Namun, hakikat terpaksa dinyatakan dengan telus. Malahan, janin di kalangan ibu GDM ini juga mempunyai 10 kali ganda risiko kecacatan (congenital malformation).

Ramai penghidap GDM tidak ingin mengambil berat keadaan mereka. Saya pernah juga bertemu dengan doktor yang mengaku tidak mengawal makanan seperti yang disyorkan. Lebih bahaya lagi, mereka pandai pula mengawal makanan apabila sampai masa untuk melakukan pemeriksaan BSP (Blood Sugar Profile). Tidak kurang juga yang enggan mengambil dos insulin seperti yang disyorkan.

Kecuaian seperti di atas sering menjurus ke arah komplikasi lain seperti janin terlalu besar (Large for Gestational Age fetus), shoulder dystocia dan trauma perineum disamping peningkatan kelahiran secara vakum dan forsep. Antara risiko yang dinyatakan di atas, shoulder dystocia adalah risiko yang paling signifikan. Penghidap GDM boleh mengalami shoulder dystocia walaupun berat janin mereka belum mencecah 4kg. Ini adalah kerana janin yang membesar dibawah pengaruh GDM ini mempunyai distribusi lemak yang berbeza berbanding dengan janin normal. Lemak bawah kulit berkumpul di tempat-tempat tertentu dan menyebabkan proses kelahiran biasa menjadi lebih rumit.

Bagi si ibu pula, mereka menghadapi risiko 'diabetic ketoacidosis' di mana kepekatan gula dalam darah yang meruncing diikuti pula dengan asidosis (peningkatan tahap asid dalam badan) yang boleh menyebabkan renjatan (shock), jangkitan darah (septicaemia) dan pengsan (koma). Mujurnya, komplikasi 'diabetes ketoacidosis' atau DKA ini jarang-jarang berlaku dikalagan ibu mengandung kerana ramai yang tampil untuk pemeriksaan awal dan juga akses kesihatan yang mudah untuk ibu mengandung di negara ini.

Nota - tempoh perinatal merujuk kepada jangkamasa kandungan 23 minggu ke atas + jangkamasa proses kelahiran + jangkamasa neonatal awal iaitu 7 hari pertama selepas bayi dilahirkan ( sumber - WHO)

(bersambung)

You may also be interested to read the following:
1. Principles of management (DM & pregnancy)
2. Indications for MGTT

Ponggal Wishes

Happy Ponggal to all my friends, relatives, colleagues and patients.

Ponggal means many things to many people. To me, its a thanksgiving event. And it is also a day quite unlike Deepavali. The latter has grown more commercialised. Ponggal has not. You get less sms, no pressure of buying new this and new that + no pressure to visit 'sanak-saudara'. I finally spent some time with children and it was also nice to see my better half unwind and take a break from her punishing schedule (both at school as well as the homefront).

Ibu mengandung ..... Boleh Meninggal?

Proses mengandung dan melahirkan anak adalah satu transformasi yang indah. Saat terdengar sahaja tangisan si kecil, ramai ibu terlupa terus segala kesakitan, kesukaran dan penat-lelah yang diharungi. Namun, tidak semua proses bersalin berakhir dengan kesudahan manis.

"Maternal mortality" atau kematian ibu mengandung adalah perkara trajis yang boleh menimpa mana-mana wanita dari saat ia mula mengandung sehinggalah ke saat berakhirnya tempoh pantang. Dari segi perubatan, tempoh pantang adalah enam minggu atau empat puluh dua hari. Dari segi tradisi, tempoh ini berbeza-beza.

Semenjak zaman purba sehinggalah ke zaman terkini yang makin canggih, satu fakta menggerunkan masih berdiri nyata - seorang wanita boleh meninggal dunia semasa mengandung dan dalam pantang. Dengan perubahan zaman, kejadian ngeri ini telah dapat dikurangkan tetapi tidak dapat dielakkan seratus peratus.

Menurut sumber WHO (2005) (dengan kerjasama UNICEF dan Bank Dunia), nisbah kematian ibu untuk Malaysia adalah 62 per 100,000 kelahiran hidup. Angka ini dijangka lebih rendah sekiranya ditolak 'kes impot' di mana warga asing atau pendatang tanpa izin bersalin di negara ini dalam suasana tidak selamat (tiada jagaan antenatal, enggan bersalin di hospital, kelahiran disambut oleh bidan tidak terlatih, dsb). Nisbah purata MMR untuk Asia Tenggara adalah 300 per 100,000 manakala untuk benua Afrika pula adalah 820 per 100,000. Di seluruh dunia, adalah dianggarkan bahawa hampir setengah juta wanita meninggal setiap tahun akibat komplikasi yang berkait dengan proses mengandung dan kelahiran.

Punca kematian banyak bergantung kepada faktor sosioekonomi. Di negara ini, punca kematian di pusat-pusat rujukan (tertiary centres) telah menunjukkan pola perubahan yang jelas. Kematian akibat tumpah darah dan mengandung di luar rahim kini telah berkurang. Punca kematian di pusat-pusat rujukan kini menyamai situasi di negara membangun. Antara punca yang kian menarik perhatian orangramai adalah 'Amniotic Fluid Embolism' dan 'Pulmonary Embolism'.

Saya akan cuba menulis lanjut tentang kedua-dua keadaan ini bila masa mengizinkan.

Selamat Hari Raya

Dah sampai masanya untuk Raya .... terkenang zaman sekolah dulu, beraya sakan, dari pagi sampai ke senja. Ke hulu ke hilir naik bas dan berjalan kaki visit semua classmate. I learnt a lot regarding Malay customs from these visits. Enabled me to see up close (and feel) the true spirit of Raya.

Selamat Hari Raya to all my friends, colleagues, ex students, ex teachers and patients. I would also like to dedicate this post to all healthcare workers out there who have to sacrifice their Raya, providing service to the sick and needy. You, are the true heroes of Raya!

Thank me ... ?

My patients and their spouses are probably trying to be nice but God ... I feel so small when they thank me after giving birth.

I mean, here is a woman who goes through the whole pregnancy, sometimes understood, sometimes not (by her husband and colleagues) .... goes through the pain of labour ... summons up all her energy and brings out a beautiful baby..... and she thanks me for everything.

I feel that the mother deserves a whole lot more than the doctor!

Taking Vitamins during pregnancy DOES NOT make your unborn baby large

Vitamins and supplements are essential for the pregnant mother. The World Health Organization recommends routine iron supplementation in pregnant mothers. Vitamins belong to a DIFFERENT CLASS of food altogether. There are carbohydrates, fat, protein, fibre, water and there are vitamins. Vitamins do not have CALORIES!

So, the common notion that 'taking vitamins during pregnancy makes my baby large' is illogical and not supported by evidence.

You may get a large baby if its in your genes, you develop diabetes in pregnancy, develop excessive weight gain due to excessive carbohydrate intake or the baby itself is abnormal. Your baby also tends to be larger due to sedentary lifestyle during pregnancy, higher social class and increasing parity (i.e. 2nd babies are larger than 1st ones, 3rd babies larger than the 2nd and so on).

Hati Hati bila dengar Nasihat Kawan

Sila amati senario ini:

Pn M, seorang wanita berumur 48 tahun, mengadu perut semakin buncit, haid makin lewat dan sering tidur tidak lena. Setelah pemeriksaan dan kaunseling menyeluruh pada bulan Mei 2010, Pn M telah diberi Hormone Therapy (HT). Ini mengambil kira aspek-aspek seperti:
a) Dia masih aktif bekerja dan memerlukan tenaga
b) HT dapat memelihara keutuhan alat kelamin dan membantu dalam hubungan kelamin
c) Dia tiada sejarah kanser payudara
d) Dia tidak menghidap penyakit jantung, darah tinggi atau diabetes
e) Dia tidak pernah mengalami masalah hati (liver disease) atau darah tersumbat (DVT)
f) Pengambilan HT dapat memulihkan edaran haid
g) Pengambilan HT juga dapat mengelakkan masalah perut kembung yang biasanya disebabkan migrasi (pemindahan) lemak dari anggota badan ke kawasan abdomen yang disebabkan oleh kekurangan hormon
h) Puan M sangat kurus dan berisiko tinggi untuk mengalami osteoporosis

Pn M kembali berjumpa saya hari ini. Keluhannya masih sama. Darah haid tidak datang-datang .... anda tahu kenapa? Kerana ada seorang kenalan beliau yang telah menasihatkan bahawa pengambilan HT boleh menyebabkan 'pelbagai masalah' (tapi si kawan tu pun tak sure amende 'masalah' yang dimaksudkan tu) di masa hadapan. Dan si kawan yang amat prihatin ni pun tak pernah mencuba HT sebelum ini.

Ha, akhirnya siapa yang rugi? Inilah akibatnya bila meminta nasihat orang yang tidak bertauliah. Saya pun kurang faham mengapa di dunia ini ada manusia yang suka memberi nasihat di luar bidangnya. Saya yang bertaraf doktor ni pun kadang-kadang enggan memberi pendapat apabila perkara yang diajukan itu di luar bidang saya (masalah tulang, mata dsbnya).

Dan sekarang bila Pn M datang dengan masalahnya yang masih tak selesai, si kawan yang memberi nasihat itu:
a) Tidak menanggung / menderita seperti Pn M
b) Tidak memberi sebarang pertolongan dari segi emosi mahupun kewangan
c) Langsung tidak sedar / insaf atas kesan/akibat nasihatnya itu

Harap dapat renungkan bersama.